Nutritional evaluation of children with chronic cholestatic disease / Avaliação nutricional de crianças com colestase crônica

Abstract Objective: To evaluate the nutritional status of children with persistent cholestasis and to compare the anthropometric indices between children with and without liver cirrhosis and children with and without jaundice. Methods: Children with persistent cholestasis, i.e. increased direct bilirrubin or changes in the canalicular enzyme gamma-glutamyl transferase (GGT), were included. The anthropometric measures were weight (W), height or length (H), arm circumference (AC), triceps skinfold thickness (TST), arm muscle circumference (AMC), and body mass index (BMI). Results: Ninety-one children with cholestasis, with current median age of 12 months, were evaluated. W/age (A) and H/A indices below −2 Z-scores were observed in 33% and 30.8% of patients, respectively. Concerning the W/H index and BMI, only 12% and 16% of patients, respectively, were below −2 Z-scores. Regarding AC, 43.8% of 89 evaluated patients had some depletion. Observing the TST, 64% of patients had depletion, and 71.1% of the 45 evaluated patients had some degree of depletion regarding the ACM index. Conclusion: Evaluation using weight in patients with chronic liver diseases may overestimate the nutritional status due to visceromegaly, subclinical edema, or ascites. Indices that correlate weight and height, such as W/H and BMI, may also not show depletion because of the chronic condition in which there are depletion of both weight and height. TST, AC, and ACM are parameters that better estimate nutritional status and should be part of the management of patients with liver diseases and cholestasis.

Resumo Objetivo: Avaliar a situação nutricional de crianças com colestase persistente e comparar os índices antropométricos entre crianças com e sem cirrose hepática e crianças com e sem icterícia. Métodos: Foram incluídas crianças com colestase persistente, ou seja, aumento da bilirrubina direta ou alterações na enzima canalicular, gamaglutamiltransferase (GGT). As medidas antropométricas foram peso, estatura ou altura, circunferência do braço (CB), espessura da prega cutânea do tríceps (TST), circunferência muscular do braço (CMB) e índice de massa corporal (IMC). Resultados: Foram avaliadas 91 crianças com colestase, com idade média de 12 meses; 33% e 30,8% dos pacientes apresentaram índices P/I e A/I com escore Z abaixo de –2, respectivamente. Com relação ao índice P/A e IMC, somente 12% e 16% dos pacientes, respectivamente, apresentaram escore Z abaixo de –2. Com relação à CB, 43,8% de 89 pacientes avaliados apresentaram alguma depleção. Observando a TST, 64% dos pacientes que apresentaram depleção, 71,1% dos 45 pacientes avaliados apresentaram algum grau de depleção com relação ao índice de CMB. Conclusão: A avaliação do peso em pacientes com doenças hepáticas crônicas poderá superestimar a situação nutricional devido a visceromegalia, edema subclínico ou ascite. Os índices que correlacionam peso e altura, como P/A e IMC, também podem não mostrar depleção devido à doença crônica em que há depleção tanto do peso quanto da altura. A TST, BC e CMB são parâmetros que estimam melhor a situação nutricional e devem fazer parte de gestão de pacientes com doenças hepáticas e colestase.

Diagnóstico diferencial de colestase neonatal: parâmetros clínicos e laboratoriais / Differential diagnosis of neonatal cholestasis: clinical and laboratory parameters

Objetivo: Avaliar se os parâmetros clínicos e laboratoriais poderiam auxiliar no diagnóstico diferencial da colestase neonatal (CN) intra- e extra-hepática. Métodos: Estudo retrospectivo de pacientes com CN hospitalizados na Clínica de Hepatologia Pediátrica do Hospital de Clínicas da Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP), Campinas (SP), entre dezembro de 1980 e março de 2005. A abordagem para o diagnóstico da CN foi padronizada. De acordo com o diagnóstico, os pacientes foram classificados em dois grupos: I (colestase neo natal intra-hepática) e II (colestase neonatal extrahepática). Para verificar se havia associação com a variável categórica, os testes de qui-quadrado e Mann-Whitney foram utilizados com correções para idade para a análise de covariância (ANCOVA). A determinação da precisão das variáveis clínicas e laboratoriais para a diferenciação dos grupos foi realizada através da análise da curva ROC. Resultados: Cento e sessenta e oito pacientes foram avaliados (grupo I = 54,8 por cento e grupo II = 45,2 por cento). Nos pacientes com menos de 60 dias de vida, houve predominância de causas intra-hepáticas, enquanto que naqueles com mais de 60 dias, houve predominância de etiologia extrahepática (p < 0,001). A mediana de peso ao nascer foi mais baixa no grupo I (p = 0,003), assim como o comprimento ao nascer (p = 0,007). Os valores da mediana de bilirrubina direta foram mais altos no grupo II (p = 0,006). Os valores de gama glutamil transferase (GGT) (10 vezes mais altos do que o limite de normalidade) apresentaram sensibilidade de 56,3 por cento, especificidade de 91,5 por cento e acurácia de 75,7 por cento para o diagnóstico de colestase extra-hepática. Conclusão: No presente estudo, a CN extra-hepática apresentou maior peso e comprimento ao nascer, hipocolia/acolia fecal, colúria, hepatomegalia, aumento de GGT (10,8 vezes mais alto do que o limite de normalidade) e um atraso no encaminhamento para a investigação no hospital terciário.

Objective: To evaluate if clinical and laboratory parameters could assist in the differential diagnosis of intra and extra-hepatic neonatal cholestasis (NC). Methods: Retrospective study of NC patients admitted at the Pediatric Hepatology Outpatient Clinic of the teaching hospital of Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP), Campinas, Brazil, between December 1980 and March 2005. The approach to the diagnosis of NC was standardized. According to diagnosis, patients were classified into two groups: I (intra-hepatic neonatal cholestasis) and II (extra-hepatic neonatal cholestasis). In order to verify if there was association with the categorical variable, the chi-square and Mann-Whitney tests were used, with corrections for age for the covariance analysis (ANCOVA). The determination of accuracy of the clinical and laboratory variables for differentiation of the groups was made using the analysis of the ROC curve. Results: One hundred and sixty-eight patients were evaluated (group I = 54.8 percent and group II = 45.2 percent). In the patients with less than 60 days of life there was predominance of intra-hepatic causes, whereas, in those older than 60 days, there was predominance of extra-hepatic etiology (p < 0.001). Median birth weight was lower in group I (p = 0.003), as well as length at birth (p = 0.007). Median values of direct bilirubin were higher in group II (p = 0.006). Values of gamma-glutamyltransferase (GGT) (10 times higher than the limit of normality) presented sensitivity of 56.3 percent, specificity of 91.5 percent, and accuracy of 75.7 percent for the diagnosis of extra-hepatic cholestasis. Conclusion: In the present study, extra-hepatic NC presented greater weight and length at birth, fecal hypocholia/acholia, choluria, hepatomegaly, increase in GGT (10.8 times higher than the limit of normality), and a delay for investigation in the tertiary center.

Atresia biliar: continuamos operando tarde / Biliary atresia: we still operate too late

OBJETIVO: Analisar a idade na cirurgia de crianças com atresia biliar e a sobrevida sem necessidade de transplante de fígado. O estudo foi realizado no Hospital de Clínicas de Porto Alegre. MÉTODOS: Foram revisados os prontuários dos pacientes operados entre 1982 e 2007, residentes no Rio Grande do Sul. RESULTADOS: Dos 112 casos estudados de crianças com atresia biliar, 38 (33,9 por cento) ocorreram de 1982 a 1989, 46 (41,1 por cento) de 1990 a 1999 e 28 (25,0 por cento) a partir de 2000. Em 12 (10,7 por cento) casos, não foi realizada a portoenterostomia. A idade na cirurgia variou de 25 a 297 dias (mediana: 80,5; IIQ25-75: 61,3-109,0 dias); em 20,5 por cento dos casos, a idade das crianças foi menor do que 60 dias. Não houve diferença na idade, no momento do diagnóstico, entre as 3 décadas. Os pacientes do interior do estado (mediana: 87,0; IIQ25-75: 69,0-115,0 dias) foram encaminhados significativamente (p = 0,007) mais tarde do que os da região metropolitana de Porto Alegre (RS) (mediana: 68,0; IIQ25-75: 55,5-98,0 dias). A proporção de pacientes com menos de 60 dias foi significativamente menor (p = 0,013) nos oriundos do interior. A sobrevida com fígado nativo do total dos pacientes foi de 46,2 por cento em 2 anos, diminuindo progressivamente até 15,3 por cento em 20 anos. Os pacientes operados com menos de 60 dias tiveram maior sobrevida com fígado nativo (log rank < 0,0001). CONCLUSÕES: A portoenterostomia se manteve tardia nos últimos 25 anos, e esse atraso determinou menor tempo de sobrevida com fígado nativo nos pacientes com atresia biliar.

OBJECTIVE: To analyze the age at surgery for children with biliary atresia and their survival periods without need for liver transplantation. The study was performed at Hospital de Clínicas de Porto Alegre, in Porto Alegre, state of Rio Grande do Sul, Brazil. METHODS: The medical records of patients operated between 1982 and 2007 who were residents of the state of Rio Grande do Sul were reviewed. RESULTS: Of the 112 cases of children with biliary atresia studied, 38 (33.9 percent) occurred between 1982 and 1989, 46 (41.1 percent) between 1990 and 1999 and 28 (25.0 percent) after 2000. Portoenterostomy was not performed for 12 cases (10.7 percent). Age at surgery ranged from 25 to 297 days (median: 80.5; IQR25-75: 61.3-109.0 days); for 20.5 percent of cases, the age was below 60 days. There was no age difference at diagnosis for the three decades in the study. Patients from the countryside (median: 87.0; IQR25-75: 69.0-115.0 days) were referred significantly later (p = 0.007) than those living in Porto Alegre and the metropolitan area (median: 68.0; IQR25-75: 55.5-98.0 days). The ratio of patients younger than 60 days was significantly lower (p = 0.013) for those from the countryside. Survival periods with native liver for all patients was 46.2 percent in 2 years, falling continuously until reaching 15.3 percent in 20 years. Patients operated before reaching 60 days of age had longer survival periods with native livers (log rank < 0.0001). CONCLUSIONS: Late performance of portoenterostomy was a constant in the past 25 years, and this delay led to shorter survival periods with native livers for biliary atresia patients.

Acurácia diagnóstica do espessamento ecogênico periportal à ultra-sonografia e da histopatologia no diagnóstico diferencial da atresia biliar / Accuracy of echogenic periportal enlargement image in ultrasonographic exams and histopathology in differential diagnosis of biliary atresia

OBJETIVOS: Definir a sensibilidade, especificidade e a acurácia do espessamento ecogênico periportal à ultra-sonografia e da histopatologia hepática, isolados ou em conjunto, na distinção diagnóstica entre atresia biliar e as colestases intra-hepáticas. MÉTODOS: Trata-se de estudo retrospectivo realizado entre janeiro de 1990 e dezembro de 2004. Foram analisados 51 casos de atresia biliar e 45 com colestase intra-hepática. A histopatologia foi realizada por uma patologista de forma cega. O espessamento ecogênico periportal foi pesquisado na ultra-sonografia como único sinal diagnóstico de atresia biliar. Foram calculados os índices de sensibilidade, especificidade e acurácia do espessamento ecogênico periportal e da histologia isoladamente ou associados. O padrão-ouro utilizado para o diagnóstico de atresia biliar foi o aspecto da via biliar extra-hepática à laparotomia. RESULTADOS: O espessamento ecogênico periportal revelou sensibilidade de 49 por cento, especificidade de 100 por cento e acurácia de 72,5 por cento. A histopatologia compatível com obstrução biliar extra-hepática conferiu sensibilidade de 90,2 por cento, especificidade de 84,6 por cento e acurácia de 87,8 por cento. O espessamento ecogênico periportal e a histopatologia isolados ou associados proporcionaram sensibilidade de 93,2 por cento, especificidade de 85,7 por cento e acurácia de 90,3 por cento. CONCLUSÕES: A evidência do espessamento ecogênico periportal na ultra-sonografia é indicação de laparotomia. Se o espessamento ecogênico periportal é negativo, está indicada a biopsia hepática; se a histopatologia revelar sinais de atresia biliar, impõe-se a laparotomia exploradora. Nos casos de espessamento ecogênico periportal negativo com histopatologia de hepatite neonatal ou de outras colestases intra-hepáticas, recomenda-se o acompanhamento ou o tratamento clínico conforme o diagnóstico.

OBJECTIVES: To define the sensitivity, specificity and accuracy of the ultrasound triangular cord sign and hepatic histopathology, in isolation or in combination, for diagnostic differentiation between biliary atresia and intrahepatic cholestasis. METHODS: This was a retrospective study carried out between January 1990 and December 2004. Fifty-one cases of biliary atresia and 45 of intrahepatic cholestasis were analyzed. Histopathology was performed blind by a pathologist. The triangular cord sign was identified in ultrasound reports as the only diagnostic sign of biliary atresia. Sensitivity, specificity and accuracy were calculated for the triangular cord sign and histology both in isolation and in combination. The gold standard for diagnosis of biliary atresia was the appearance of the extrahepatic biliary tree via laparotomy. RESULTS: The triangular cord sign alone had sensitivity of 49 percent, specificity of 100 percent and accuracy of 72.5 percent. Histopathology compatible with extrahepatic biliary obstruction alone had 90.2 percent sensitivity, 84.6 percent specificity and 87.8 percent accuracy. The triangular cord sign and histopathology in isolation or combination resulted in sensitivity of 93.2 percent, specificity of 85.7 percent and accuracy of 90.3 percent. CONCLUSIONS: Finding the triangular cord sign on ultrasound is an indication for laparotomy. If the triangular cord sign is negative, liver biopsy is indicated; if histopathology reveals signs of biliary atresia, explorative laparotomy is indicated. In cases where the triangular cord sign is absent and histopathology indicates neonatal hepatitis or other intrahepatic cholestasis, clinical treatment or observation are recommended in accordance with the diagnosis.

Avaliação da função mitocondrial hepática em crianças portadoras de colestase neonatal

A dificuldade em se excluir o diagnóstico de atresia de vias biliares através de exames não invasivos freqüentemente leva à realização de biópsia hepática, cirúrgica ou transparietal. Apesar de inúmeros estudos a respeito de muitos de seus aspectos, esta moléstia ainda é considerada idiopática. Com a finalidade de compreender melhor as alterações hepáticas decorrentes da atresia de vias biliares, estudamos a função mitocondrial dos hepatócitos em crianças portadoras de colestase neonatal. Foram estudadas dez crianças portadoras de colestase neonatal, das quais sete foram submetidas à laparotomia para realização de biópsia hepática, colangiografia intra-operatória e portoenterostomia. Os valores obtidos para o consumo de oxigênio no estado 3 de ativação mitocondrial foram semelhantes aos de fígados normais, o que reflete uma boa capacidade de oxidação/fosforilação, transformando ADP em ATP. Estes resultados revelam uma capacidade compensatória mitocondrial para enfrentar a situação adversa conseqüente à doença hepática. Os valores para o estado 4 foram significativamente maiores que os de fígados normais, o que indica um aumento de permeabilidade de membrana mitocondrial. A diminuição do potencial de membrana, com lesão do tipo desacoplamento oxidação/fosforilação também sugere deficiência na capacidade energética dos hepatócitos. A diminuição da razão de controle respiratório foi outro achado significativo, que pode ser parte da alteração típica de colestase neonatal crônica, com algum grau de cirrose biliar.